BAKIM ve REHABİLİTASYON RAPORU FORMU
I – SAĞLIK, EĞİTİM ve SOSYAL DURUMUNA İLİŞKİN TESPİTLER
A- KİMLİK BİLGİLERİ
Özürlünün;
|
Adı Soyadı
|
|
|
Doğum Yeri ve Tarihi
|
|
|
Cinsiyeti
|
|
|
Özür Grubu (zihinsel, bedensel, ruhsal)
|
|
|
Anne Adı
|
|
|
Baba Adı
|
|
|
TC Kimlik No
|
|
B- YASAL TEMSİLCİNİN KİMLİK BİLGİLERİ
(18 yaşını tamamlamamış olanlar ile 18 yaşını tamamlamış olsa bile akıl zayıflığı veya akıl hastalığı sebebiyle işlerini görememesi veya korunması ve bakımı için kendisine sürekli yardım gerekmesi ya da başkalarının güvenliğini tehlikeye sokması nedenleriyle kısıtlı olan bakıma muhtaç özürlüler için)
|
Adı Soyadı
|
|
|
Doğum Yeri ve Tarihi
|
|
|
Cinsiyeti
|
|
|
Anne Adı
|
|
|
Baba Adı
|
|
|
Özürlüye yakınlık durumu
(Anne, baba, akraba, görevli vb.)
|
|
|
İkametgâh adresi
|
|
|
TC Kimlik No
|
|
C- SAĞLIK DURUMU
Özürlünün;
|
Sağlık kurulu raporunda belirtilen tanısı
|
|
|
Varsa, kullandığı sürekli ilaçlar
|
|
|
Sağlık kurulu raporunda belirtilmeyen varsa hastalığı ve sağlık özgeçmişi (*)
|
|
|
Varsa özel beslenme programı (diyet veya özel beslenme şekli gibi)
|
|
(*) Sürekli tıbbi tedaviye gereksinim duyup duymadığı, süreğen bir hastalığı olup olmadığı, hepatit (sarılık), tüberküloz (verem) gibi bulaşıcı hastalık geçirip geçirmediği.
D- EĞİTİM DURUMU
Özürlünün;
|
Eğitim durumuna ilişkin özgeçmişi
|
|
|
Varsa, özel eğitime ihtiyacının olup olmadığına ilişkin Rehberlik Araştırma Merkezinden alınan raporda belirtilen öneri (**)
|
|
(**) Psikolojik ölçme- değerlendirme sonuçları, yapılan testler ve gözlemler.
E- PSİKOLOJİK DURUMU
Özürlünün;
|
Psikolojik rahatsızlığının (depresyon, anksiyete, şizofren vb.) olup olmadığı
|
|
|
Yoğun yaşadığı ağlama, gülme, ısırma, kendisine veya çevresine zarar verme gibi davranışlarının olup olmadığı
|
|
|
Yoğun yaşadığı stres, ümitsizlik, intihar teşebbüsü, terk edilmişlik duygusu gibi durumlarının olup olmadığı
|
|
II – BAKIM VE REHABİLİTASYON İHTİYACINA İLİŞKİN TESPİTLER
A- ÖZ BAKIM İHTİYAÇLARINI GİDERME DURUMU
Özürlünün;
|
Öz Bakım İhtiyacı
|
Bağımsız
|
Kısmen Bağımlı
|
Tam Bağımlı
|
|
El, yüz, kulak, burun temizliğini yapabilme durumu
|
|
|
|
|
Tuvalet ihtiyacını giderime durumu
|
|
|
|
|
Banyo ihtiyacını giderme durumu
|
|
|
|
|
Yeme- içme becerilerini yerine getirme durumu
|
|
|
|
|
Giyinme - soyunma becerilerini yerine getirime durumu
|
|
|
|
B- HAREKET ( FİZİKSEL) DURUMU
Özürlünün;
|
Hareket Etme Durumu
|
Bağımsız
|
Kısmen Bağımlı
|
Tam Bağımlı
|
|
Yürüme becerilerinde bir başkasının yardımına ihtiyaç duyma durumu
|
|
|
|
|
El ve kollarını kullanmada bir başkasının yardımına ihtiyaç duyma durumu
|
|
|
|
|
Merdiven inip çıkmada bir başkasının yardımına ihtiyaç duyma durumu
|
|
|
|
C- SOSYAL BECERİLERİ VE GÜVENLİKTE OLMA DURUMU
Özürlünün;
|
Sosyal Beceri Durumu
|
Bağımsız
|
Kısmen Bağımlı
|
Tam Bağımlı
|
|
Kendini ifade edebilme durumu
|
|
|
|
|
Kendisine ve çevresine zarar verme riski hâlinde kendini kontrol edebilme durumu
|
|
|
|
|
Kendisine karşı oluşan (taciz, tecavüz, soygun gibi saldırı veya evinden biraz uzaklaştıktan sonra geri eve dönememe gibi) tehlike anında, tehlikede olduğunu algılama durumu
|
|
|
|
D- BAĞIMSIZ YAŞAM DURUMU
Özürlünün;
|
Ev İşleri ve İdaresi Durumu
|
Bağımsız
|
Kısmen Bağımlı
|
Tam Bağımlı
|
|
Evde/Ünitede/Kuruluşta kendi başına ve başkasının yardımı olmadan yaşama durumu
|
|
|
|
|
Beslenme ve temizlik gibi ihtiyaçları için alış veriş yapabilme durumu
|
|
|
|
|
Asgari düzeyde dâhi olsa yemek pişirebilme durumu
|
|
|
|
|
Asgari düzeyde dâhi olsa evini/odasını temizleme, bulaşık ve çamaşırlarını yıkama işlerini yapabilme durumu
|
|
|
|
|
Kışın ısınmak için sobasını yakmak veya kombiyi çalıştırmak gibi işleri yapabilme durumu
|
|
|
|
IV - DEĞERLENDİRME VE ÖNERİ:
RAPORUN DÜZENLENDİĞİ TARİH:
RAPORU DÜZENLEYENİN RAPORU ONAYLAYANIN
|
Adı Soyadı
Görevi
İmza
|
|
Adı Soyadı
Görevi
İmza
|
|
|
