Psikiyatrik Muayene Konsultasyon Raporu

Psikiyatrik Muayene Konsultasyon Raporu Örneği

Bu Form, Genel Adlî Muayene Raporu veya Cinsel Saldırı Muayene Raporuna ek olarak kullanılacaktır. Olayın mahiyetine göre

ve/veya muayene edilen kişide herhangi bir psikopatolojik bulgu saptanması durumunda, tabipçe ayrıntılı psikiyatrik muayene

yapılmasına gerek görüldüğünde kendisi veya konsültan tabip tarafından üç nüsha halinde doldurulacaktır.

Muayene edilenin adı soyadı :

.........................................................

Rapor tarihi ve no :

....../ ....../ ...... - ........

Muayene tarihi :

.........................................................

Muayene saati :

.......................

Genel görünüm

Özbakım

Normal

Artmış

Azalmış

Açıklama

.....................................................................................................................................................................................................................

Görüşmeye katılımı

İstekli

İsteksiz

Umursamaz

Negativist

Açıklama

Görüşmede tutumu

İşbirliğine giren

Saldırgan

Savunmacı

Alaycı

Kuşkucu

Çocuksu

Apatik

Diğer

Açıklama

Psikomotor aktivite

Normal

Artmış

Azalmış

Açıklama

Bilişsel yetiler

Oryantasyon Yer

Var

Yok

Değişken

Zaman

Var

Yok

Değişken

Kişi

Var

Yok

Değişken

Açıklama

İradi

Normal

Artmış

Azalmış

Açıklama

Hafıza Anlık

İyi

Orta

Kötü

Yakın

İyi

Orta

Kötü

Uzak

İyi

Orta

Kötü

Açıklama

Duygudurum

Normal

Diğer (Açıklayınz) 8

Disforik / ötimik / taşkın (ekspansif) / irritabl / oynak (duygudurum dalgalanmaları) / yükselmiş duygudurum / öfori /

ektazi (vecd) / depresyon / yas-keder vb

Açıklama

Duygulanım (Affektivite)

Normal

Diğer (Açıklayınz) 8

Küntleşmiş duygulanım / kısıtlı duygulanım / düz duygulanım / oynak duygulanım

Anksiyete / korku / ajitasyon / gerginlik / panik / apati / utanç / suçluluk duygusu vb

Açıklama

Konuşma

Normal

Diğer (Açıklayınz) 8

Motor, duyusal, nominal, jargon, global afazi / logore / konuşma fakirliği / konuşma içeriğinin fakirliği / kekemelik / duraksayarak konuşma / aşırı yüksek-alçak sesli konuşma

Açıklama

Muayene edilenin adı soyadı :

..........................................................

Rapor tarihi ve no :

......./ ......./ ....... - ......

Düşünce

Normal

Diğer (Açıklayınz) 8

Düşünce süreci: Formel düşünce bozukluğu / ilişkisiz yanıt / fikir uçuşması / uyaklı (klang) çağrışım

Düşünce içeriği: Hezeyan / hipokondriyazis / obsesyon / kompülsiyon / fobi vb

Açıklama

............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

Algı

Normal

Diğer (Açıklayınz) 8

Varsanı (halüsinasyon) / yanılsama (illüzyon) vb

Açıklama

............................................................................................................................................................................................

Muhakeme (Yargılama)

Normal

Diğer (Açıklayınz) 8

Test muhakemesi, sosyal muhakeme

Açıklama

...........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

İşlevsellik (Sosyal, ailevi, meslekî) 8

Son 12 aylık süreç değerlendirmeye esas alınacaktır ve varsa muayeneye esas olayla ilişkisi belirtilecektir.

Açıklama

...........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Diğer

Açıklama

.........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

PSİKOPATOLOJİK ÖZET